病気やケガを理由に働けなくなった場合は、傷病手当金を受給できる可能性があります。
ただ、傷病手当金を受け取るには要件を満たす必要があり、もらえる金額は人によって異なります。
万が一の事態に備えるためにも、受給要件や金額などのポイントを押さえておくことが大切です。
そこで今回は傷病手当金の受給要件や支給金額の計算方法、申請方法を解説します。
受給時の注意点もまとめているので利用を検討している方は、ぜひ参考にしてみてください。
傷病手当金とは
傷病手当金とは、病気やケガを理由に働けなくなった場合に支給される手当のことです。
健康保険に加入している方が、受給要件を満たすことで受け取れます。
受給できる期間は、支給開始日から通算して最長1年6ヶ月間です。
なお、自営業者やフリーランスなどが加入することとなる「国民健康保険」には傷病手当金の制度がありません。
傷病手当金の受給要件
傷病手当金を受け取るためには、以下の要件をすべて満たさなければなりません。
- 病気やケガが原因で働けない
- 連続する3日を含む4日以上仕事を休んでいる
- 休業中に給与の支払がない
それぞれ詳しく解説します。
病気やケガが原因で働けない
業務とは関係のない病気やケガが原因で働けなくなった場合に傷病手当金の対象となります。
働けない状態であるかの判定は、療養担当者（医師）の意見を参考にします。
業務または通勤中の事故に起因する病気やケガは労災保険の対象となり、傷病手当金は受け取れません。
連続する3日を含む4日以上仕事を休んでいる
傷病手当金は、連続して3日間欠勤した（待機期間が完成した）あと、4日目以降の働けなかった日に対して給付される手当です。
そのため、2日間連続で会社を休んだあと3日目に出勤した場合は待機期間が未完成となり、傷病手当金の受給対象外となります。
待機期間が完成したあとは、出勤日を挟んでいても支給が受けられます。
なお、待機期間は有給休暇や土日祝日が含まれるので、休んだ日が本来出勤日であったかどうかは関係ありません。
ただし、待機期間が成立したあとの有給休暇は、傷病手当金の支給対象とはならないため注意が必要です。
休業中に給与の支払いがない
病気やけがを理由に働けなくなり、待機期間が完成したとしても、給与をもらっている間は傷病手当金が受け取れません。
ただし、給与が傷病手当金よりも少額であるときは、差額分を受け取れます。
たとえば、毎月の生活費を保障する目的として会社側から見舞金を支給された場合は、傷病手当金が受け取れない、もしくは支給額が減ってしまいます。
傷病手当金でもらえる金額
傷病手当金でもらえる金額は、以下の計算式で求められます。
1日あたりの金額＝直近12ヶ月間の標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3
標準報酬月額とは、1ヶ月あたりの給料を1等級～50等級までに区分したもので、主に健康保険料や厚生年金保険料を計算するときに使われます。
たとえば、直近12ヶ月分の平均標準報酬月額が26万円だった場合は、以下のような計算になります。
26万円÷30日×2/3＝5,778円
※小数点第1位を四捨五入
1日あたり5,778円がもらえるので、1ヶ月あたりでは17万円ほど支給されることになります。
なお、支給開始日までの期間が12ヶ月に満たないときは、以下のいずれかの低い額を使って計算します。
- 受給し始める月以前の連続した各月の標準報酬月額を平均した額
- 加入している健康保険の全被保険者の平均標準月額
傷病手当金の申請方法
傷病手当金は自動的に受け取れるわけではなく、申請が必要となります。
傷病手当金の申請の手順は以下の通りです。
- 会社に報告する
- 傷病手当金支給申請書に記入する
- 医師に意見書を記入してもらう
- 会社に必要事項を記入してもらう
- 協会けんぽ・健保組合へ申請する
傷病手当金支給申請書は、会社からもらえることもありますが、自分で準備する必要がある場合は加入している健康保険のホームページからダウンロードしましょう。
申請書が準備できたら、会社と療養担当者（医師）の証明を受け、協会けんぽ・健保組合へ提出します。
なお、傷病手当金が受け取れるのは申請書を提出して2週間から1ヶ月後が目安ですが、記入漏れなどの不備がある場合は支給までに時間がかかります。
申請書の書き方に悩んだときは、健康保険のホームページやお問い合わせ窓口に確認しましょう。
傷病手当金の注意点
傷病手当金を受給する際は、以下の3点に注意しましょう。
- 支給額が調整される場合がある
- 支給ごとに申請書を提出しなければならない
- 退職日に出勤してしまうと退職後に受け取れない
一つずつ詳しく見ていきましょう。
支給額が調整される場合がある
以下のケースに当てはまる場合は、傷病手当金の受給額の一部または全てが調整されます。
- 給与が支払われた場合
- 障害厚生年金または障害手当金を受給している場合
- 老齢退職年金を受給している場合
- 労災保険から休業補償給付を受給していた（受給している）場合
- 出産手当金を同時に受け取る場合
これらの金額が傷病手当金よりも多い場合は支給が停止され、傷病手当金よりも少額である場合は差額分に限定して支給されます。
支給ごとに申請書を提出しなければならない
傷病手当金は支給ごとに申請書を提出しなければならず、支給を開始する最初だけ申請すればよいわけではありません。
たとえば、長期間会社を休む場合は定期的に申請書の提出が求められるため、そのたびに給与支払いの有無を証明する書類や担当医師の意見書を準備する必要があります。
申請書は1ヶ月ごとに提出するのが一般的ですが、加入する健康保険によって異なる場合があります。
「どのタイミングで書類を揃えて提出するか」「書類の準備はどこまで自分で行うか」など、事前に会社に確認しておくとスムーズに受給できるでしょう。
退職日に出勤してしまうと退職後に受け取れない
退職後も引き続き傷病手当金を受給するためには、以下の条件をすべて満たさなければなりません。
- 被保険者の資格喪失日の前日（退職日）までに1年以上継続して被保険者である
- 退職日の前日までに連続して3日以上、かつ退職日も休んでいる
- 在職中と同じ病気やケガで退職後も働けない状態が続く
なかでも、注意すべきなのは2つ目の要件です。
ほかの要件を満たしていても、退職日に出勤した場合は、傷病手当金が受け取れなくなってしまうので注意しましょう。
病気やケガで働けなくなったら傷病手当金を受給しよう
傷病手当金とは、健康保険の加入者が病気やケガを理由に働けなくなった場合に支給される手当のことです。
支給を受けるにはいくつか要件があり、なかでも待機期間の考え方は複雑であるため、受給を検討している方は注意しましょう。
なお、要件を満たせば自動的に受け取れるというわけではなく、支給ごとに申請書を提出しなければなりません。
スムーズに受給するためにも、提出するタイミングや書類を準備する流れを事前に会社に確認しておくことが大切です。
申請書の書き方がわからない方は加入している健康保険のホームページ、受給要件や支給額の計算方法を知りたい方は社労保険労務士やファイナンシャルプランナーなどの専門家に相談してみましょう。
お悩みの方は、お気軽にご相談ください。
監修者：東本 隼之
AFP認定者、2級ファイナンシャルプランニング技能士
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